Medicamentele si alaptarea
7 Aprilie 2015
Dr. Liana Tanase Medic specialist medicina de familie
Desi beneficiile alaptarii sunt foarte cunoscute, uneori farmacistii sau medicii pot sfatui mamele sa nu alapteze in timpul unui tratament medicamentos.Aceasta poate fi considerata o actiune prudenta pentru a evita afectarea sugarului; cu toate acestea experienta practica si datele disponibile releva faptul ca alaptarea este deseori posibila pe parcursul unui tratament farmacologic si chiar indicata, avand in vedere multiplele avantaje nutritive si imunologice.
Factori farmacocinetici
Cativa factori trebuie luati in considerare pentru a determina daca un medicament este compatibil cu alaptarea, cei mai importanti fiind: volumul de distributie (Vd), procentul de legare de proteinele serice materne si greutatea moleculara (GM).
- Vd descrie cat de mult un medicament e distribuit in organism. Medicamentele cu Vd mare pot intra in diferite compartimente ale organismului, prin urmare rezulta o concentratie mai mica in sange. Acestea sunt eliminate mai greu din corp decat cele cu Vd mica. Medicamentele care au Vd intre 1 si 20 L/kg in general sunt compatibile alaptarii.(1)
- Cu cat un compus are un procent de legare de proteinele plasmatice mai mare, cu atat expunerea sugarului la acesta va fi mai mica. Medicamentele care au un procent de legare >90% sunt de obicei compatibile alaptarii. De exemplu, blocantii beta-adrenergici (atenolol) au un procent de legare dse proteinele plasmatice cuprins intre 6 si 16% si prin urmare sunt excretati in cantitati crescute in laptele matern (LM).
- Medicamentele cu greutate moleculara mica pot trece cu usurinta in LM prin porii din peretii celulelor epiteliale mamare. Cele cu GM mai mare trebuie sa fie transportate activ sau dizolvate in lipidele membranare ale celulelor, fiind astfel mai putin susceptibile de a trece in LM. Sunt totusi cateva exemple de medicamente care sunt transportate activ in laptele matern : nitrofurantoin, cimetidina, ranitidina, ioduri, aciclovir. Medicamentele cu GM>800 Da nu ajung in lapte, spre deosebire de cele cu GM<800 Da.Heparina, interferonii si insulina, de exemplu, sunt compusi cu GM mare care nu ating concentratii toxice in LM.
- pH. Deoarece LM este mai acid decat plasma, medicamentele cu pH crescut pot concentra mai mult in lapte decat in plasma. Ar trebui remarcat ca, desi aspirina are un pH scazut, aceasta poate provoca sindromul Reye la copil si nu este indicata in timpul alaptarii.(1)
Moleculele de droguri solubile in apa sunt mai putin probabil sa concentreze in LM, deoarece acesta are o concentratie mai mare in grasimi decat plasma.
- Tmax. Cantitatea de medicament din lapte si din plasma ating la un moment dat un echilibru direct proportional; adica, atunci cand medicamentul atinge concentratia maxima in sange, el are concentratia maxima si in lapte. Evitand alimentarea copilului in aceste momente, mama poate reduce riscul de expunere al copilului la drog.
- t 1/2. expunerea sugarului la medicamentele ce ajung in LM poate fi minimalizata folosind compusi cu timp de injumatatire (t 1/2) mai mic si astfel cu intervale mai scurte in care ating concentratia maxima. Procedand astfel i se permite medicamentului sa atinga o concentratie plasmatica scazuta mai frecvent, iar mama poate hrani copilul in aceste intervale cu niveluri minime. Dupa ce a trecut echivalentul a 5 timpuri de injumatatire aproximativ 97% din medicament este eliminat din LM. Daca t 1/2 este de 12- 24 ore sau mai mult, medicamentul are potentialul de a se acumula in LM in cantitati crescute in decursul timpului.
- Factori suplimentari ce influenteaza concentratia drogurilor in lapte sunt volumul acestuia si continutul sau in grasimi. Volumul de lapte este de obicei cel mai mare dimineata devreme, in timp ce continutul de grasime este crescut dimineata tarziu. Deoarece volumul de lapte din san este crescut, administrarea medicamentelor in acele momente poate determina o concentratie crescuta a acestora in lapte. Astfel, mamele sunt sfatuite ca dimineata mai intai sa alapteze si apoi sa-si ia medicamentele sau sa treaca aproximativ 2 ore de la doza administrata pana la momentul alaptarii. In mod similar, medicamentele putin solubile in lipide trebuie luate dimineata tarziu.
Medicamentele cu durata scurta de actiune, ce se administreaza la 3-6 ore, ating varful plasmatic (deci si in lapte) in aproximativ 1-2 ore.
Deasemenea trebuie sa verificam daca eventuale medicamente administrate copilului interactioneaza cu cele pe care ar trebui sa le ia mama.
In anumite cazuri alaptarea poate fi oprita temporar pe perioada terapiei. In aceasta situatie, mama poate administra copilului formula de lapte praf, dar trebuie sa foloseasca in schimb pompa pentru san, pentru a preveni angorjarea sanilor si pentru a mentine lactatia.
Medicamente OTC (eliberate fara prescriptie medicala)
Clasele de medicamente OTC sunt folosite in mod frecvent de femeile care alapteaza si includ: analgezice, preparate pentru tuse, raceala, alergii, astm, antiacide si adjuvante pentru digestie, laxative, preparate pentru greata, varsaturi, insomnii, indulcitori, preparate topice. In cele mai multe cazuri, preparatele topice pentru nas, urechi , ochi, nu patrund in laptele matern in cantitati ingrijoratoare.
Medicamentele OTC contin frecvent mai multe substante active, pentru a se adresa mai multor simptome; pot avea concentratii standard sau forma „forte”, durata scurta sau lunga de actiune.
Abordarea tratamentului medicamentos- sfaturi pentru mame:
- Nu folositi medicamente daca nu e absolut necesar si, pe cat posibil, consultati initial medicul de familie sau medicul farmacist.
- Incercati terapii nefarmacologice. Terapii analgezice: tehnici de relaxare, masaj, bai calde. Pentru raceli, tuse, rinite alergice : inhalatii, aerosoli, solutii saline, evitarea alergenilor cunoscuti, in special a animalelor. Pentru efecte antiacide mancati mese mici si dese, dormiti cu capul mai ridicat, evitati mancarurile ce provoaca gaze (fasole, mazare, conopida, linte, piure de cartofi, etc). Pentru efect laxativ mancati cereale bogate in fibre, prune si lichide calde la micul-dejun.
- Evitati medicamentele ale caror prospecte nu ofera informatii cu privire la alaptare.
- Luati cea mai mica doza recomandata; evitati formulele „forte” sau cu durata lunga de actiune sau combinatiile (medicamentele cu mai multe substante active).
- Alegeti o cale alternativa de administrare celei per os (pe gura) sau parenterale (injectabila); de exemplu administrare topica, externa.
- Evitati alaptarea in momentul in care medicamentul atinge concentratia maxima in plasma. Alaptati inainte de administrarea dozei si folositi medicamente cu timp de injumatatire scazut.
- Administrati-va medicamentul inainte de perioada de somn cea mai lunga a sugarului, mai ales daca trebuie sa luati medicamente cu durata lunga de actiune ce se administreaza 1/zi.
- Suspendati temporar alaptarea daca e nevoie. Mama ar putea sa-si faca o rezerva de lapte (prin mulgere cu ajutorul pompitei), care sa-i ajunga pe perioada intreruperii, daca e pentru un timp mai scurt.
Medicamente prescrise frecvent mamelor in timpul alaptarii
Afectiune
Recomandat
Alternativa
A se utiliza cu MARE precautie
Rinita alergica
Beclometazona Fluticazona Cromolyn
Cetirizina (Zyrtec) Loratadina (Claritin) decongestionante nazale
Boli cardiovasculare
Hydrochlorothiazida Metoprolol tartrat Propranolol Labetalol
Nifedipin Verapamil Hydralazina Enalapril
Atenolol Nadolol Sotalol Diltiazem
Depresie
Sertralina (Zoloft) Paroxetina (Paxil)
Nortriptylina Desipramina
Fluoxetine (Prozac)
Diabet
InsulinGlyburide(Micronase) Glipizide (Glucotrol) Tolbutamida (Orinase)
Acarbosa (Precose)
Metformin(Glucophage) Thiazolinedione
Epilepsie
Fenitoina Carbamazepina
Ethosuximid Acid valproic
Fenobarbital
Durere
Ibuprofen (Nurofen) Acetaminofen (Paracetamol)
Naproxen
Astm
Cromolyn Nedocromil
Fluticazona(Flovent) Beclometazona(Beclovent)
Contraceptie
Metode de bariera
Pilule doar cu progesteron
Contraceptive ce contin estrogen
Alte probleme ce interfera cu alaptarea sunt consumul de alcool si fumatul.
Alcoolultrece rapid din plasma in laptele matern. Un studiu a aratat ca la mamele care au consumat alcool, sugarii ingera o cantitate de lapte cu 23% mai mica.(2); aceasta poate fi rezultatul modificarii gustului laptelui de catre alcool. Studii recente arata ca alcoolul scade nivelurile de oxitocina, ceea ce reduce ejectia de lapte.(3) Este totusi linistitor de stiut faptul ca nivelul de alcool din sangele matern trebuie sa ajunga la 300 mg de alcool la 100 ml de sange pentru a afecta copilul considerabil. (1)
Fumatuleste cunoscut ca provoaca o scadere substantiala a productiei de lapte si o crestere semnificativa a colicilor (4). Grasimile din LM, foarte importante pentru dezvoltarea copilului si crestera lui in greutate, sunt cu cel putin 19% mai scazute la mamele fumatoare (4). Acestea ar trebui sfatuite sa renunte la fumat, putand folosi ca adjuvanti terapeutici plasturii si guma de mestecat cu nicotina. S-a demonstrat ca plasturii cu nicotina, folositi in dozele corespunzatoare, reduc aportul de nicotina si metabolitii sai la nivelul organismului sugarului. Plasturii, nu numai ca previn intrarea rapida a nicotinei in laptele matern, dar deasemenea reduc expunerea sugarului la fumul de tigara, iar prin intermedierea realizata de metabolismul mamei stopeaza expunerea directa la actiunea farmacologica a nicotinei si metabolitilor ei si a altor substante toxice ce se gasesc in tigari.(5)
Substante galactogoge
Pe langa influenta medicamentelor asupra LM, de multe ori mamele sunt ingrijorate daca laptele este in cantitate suficienta. Multe incearca sa-si creasca cantitatea de lapte produsa consumand alimente sau suplimente naturiste numite galactogoge. Aceste substante cresc cantitatea de lapte de obicei prin cresterea prolactinei (un hormon ce creste reflex cantitatea de lapte) sau a oxitocinei (un hormon ce ajuta la ejectia laptelui).
Galactogogele folosite frecvent sunt: fructul castitatii sau mielareaua (una dintre cele mai eficiente plante pentru crestera fertilitatii la femei), schinel sau iarba amara, scaiete, fenicul, schinduf, usturoi (poate schimba gustul laptelui, iar sugarul poate refuza sanul), rue de capra. Clasificate drept galactogoge majore, ele sunt utilizate de prima intentie si de obicei in monoterapie. Mamele trebuie insa sa le consume in dozele recomandate, deoarece unele dintre ele pot avea efect opus daca sunt administrate in cantitate prea mare.
Alte plante cu proprietati galactogoge sunt: lucerna, anason, limba mielului, chimen, coriandru, papadie, marar, hamei, radacina de nalba mare, urzica, ovaz, trifoi rosu scortisoara, verbina, telina.
Remediile pe baza de plante
Acestea ofera mamelor posibilitatea de a evita folosirea medicamentelor; totusi si ele trebuie folosite cu prudenta.
Multi producatori promoveaza produsele lor ca fiind „naturale”, ceea ce nu implica intotdeauna si faptul ca ele sunt sigure si compatibile cu alaptarea. Fabricarea produselor naturiste nu este reglementata de aceleasi legi ca in cazul medicamentelor, de aceea nu exista niste compusi standardizati in aceasta categorie. Ca urmare, ingredientele active pot fi prezente in cantitate mai mare sau mai mica, chiar daca etichetele a doua produse sunt identice. Sau in compozitie se pot regasi si alte ingrediente a caror actiune nu e pe deplin cunoscuta si potential daunatoare alaptarii. Capacitatea de actiune a respectivelor produse naturiste poate varia in functie de planta folosita, de portiunea de planta utilizata, de cand, cum si unde a fost prelucrata. Aceste neconcordante pot duce la diferente in eficacitate si la potentiale efecte adverse la mama si/sau sugar.
Datorita datelor incomplete cu privire la reactiile adverse ale remediilor naturale la mamele care alapteaza, specialistii le sfatuiesc pe acestea sa foloseasca medicamentele conventionale atunci cand starea lor de sanatate o impune, acestea beneficiind de studii controlate.
Bibliografie:
Hale TW. Medications and mother's milk. 14th ed. Amarillo; 2010:17–20.
Mennella JA, Beauchamp GK. The transfer of alcohol to human milk: effects on flavor and the infant's behavior. N Engl J Med. 1991;325.
Mennella JA, Pepino MY, Teff KL. Acute alcohol consumption disrupts the hormonal milieu of lactating women. J Clin Endocrin Metab. 2005;90.
Matheson I, Rivrud GN. The effect of smoking on lactation and infantile colic. JAMA. 1989;261:42–3.
Benowitz NL. Nicotine replacement therapy during pregnancy. JAMA. 1991;266:3174–7.
Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, et al. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharm Sci. 2010;13:162–74.
Medscape.com, J Am Pharm Assoc. 2012;52(1):86-94
